医療事故・医療訴訟について（産科医療）

私が原告となっていた訴訟、この訴訟は、私の妻が試みた帝王切開後の経膣分娩（VBAC）において子宮破裂が生じてしまい、私の子が重度の脳性麻痺という障害を負ってしまったことに係るものであり、その訴訟が控訴審において2009年2月に和解した時に発表した声明文です。

１．和解という終結について

　訴訟上の双方の反目が解け、今後のＶＢＡＣの安全性について協議し、具体的な対策を織り込んだ形で妥協点を見いだせたことは、非常に意義深いものであった。これは判決による終結では得ることのできなかったものであり、その意味では判決以上の成果が得られたと感じている。
また、医療訴訟が医師を萎縮させ医療崩壊に導くなどとする詭弁が声高に叫ばれている現状においては、不見識も相まって、判決が歪められて解釈され正当な評価を受けないおそれがあり、判決が医療の適正化のために効果的だとは必ずしも言い難いと感じていた。現に、本件訴訟の一審判決は、鑑定医自身の論文にさえ反する不公正な内容の鑑定書を鵜呑みにしない、ＶＢＡＣの適正化にとって有意義な判決であったが、その実質通りの効果の波及は感じられなかった。
そういった状況の中、患者側と医療機関側が、今後のＶＢＡＣの安全性に関する対策について、曲がりなりにも双方納得する形で和解できたことは、望ましい形での終結であったと思っている。
本来、ＶＢＡＣの安全のために行うべきことは、患者側であれ医療機関側であれ同じ方向性を持つものだ。それは、ＶＢＡＣに関する医療行為の適正化を追求する方向性であり、同時にＶＢＡＣを取り巻く医療環境の改善を追求していく方向性である。これらを、患者側と医療機関側の隔たりを取り払い同調して追求することができれば、ＶＢＡＣの安全にとって一層有意義であることに間違いはない。
本件和解が、医大病院と我々による、医療本来のあるべき姿の提示であると理解され、ＶＢＡＣの安全にとって良い方向に作用することを願ってやまない。

２．ＶＢＡＣの安全について

　ＶＢＡＣを取り扱う医療機関においては、ＶＢＡＣ中の子宮破裂を予測不可能な緊急事態としないシステムを練り上げることが必須である。すなわち、ＶＢＡＣを実施する上で最も警戒すべきことは子宮破裂なのだから、①インフォームド・コンセントを得る時点において、②ＶＢＡＣ選択の可否を判断する時点において、③分娩経過を監視する時点において、④不幸にも子宮破裂が起こってしまった時点において、常に子宮破裂を想定したシステムが構築される必要がある。
②でＶＢＡＣの適応を厳格に判断して、③で子宮破裂の僅かな兆候も見逃すことがないような厳重な監視体制を敷き、早期介入（早期に帝王切開へ移行）が可能であったとしても、②において１００％のスクリーニング方法が確立されておらず、かつ、③において無症候性の子宮破裂には対応できない以上、④において直ちに対応可能なダブルセットアップ体制の確立が、ＶＢＡＣの安全性を担保する核となるものであり、最終弁として機能するものである。ダブルセットアップ体制は、唯一のエビデンスといえるLeungの論文を参考にし、子宮破裂の発生から児娩出までの時間設計を１７分以内としなければならない。
ＶＢＡＣは、医療機関が責任と覚悟を持って提供するものである。唯一のエビデンスに反する不十分な態勢であることを認識していながら、安易にＶＢＡＣを提供するといった非科学的かつ無責任な行為を、産科医療界が許容し続けてはならない。したがって上記した体制を構築できない医療機関は、反復帝王切開という手法で子宮破裂という破綻を回避しなければならない。逆に言えば、医療資源の少ない小規模の医療機関でも反復帝王切開で子宮破裂を回避できるわけであるから、ＶＢＡＣ上の子宮破裂は人災であるといえる。
ダブルセットアップ体制を構築できたとしても、医師の裁量でＶＢＡＣを行えるわけではない。ＶＢＡＣをするかしないかの決定権は妊婦にある。そこで、①での説明内容が重要となる。全てを話すと妊婦が怖がってＶＢＡＣをしないという医師の声が聞こえてくるが、それでいいのである。ＶＢＡＣは全ての危険を承知した上で、なお希望するほど熱意のある妊婦に用意されているものと把握すべきである。
ＶＢＡＣにはメリットがあるが、それは子宮破裂という、発生確率が少ないとはいえ重大なデメリットを看過してまで追求すべきものでないことは明らかである。すなわち、多くの妊婦にもたらされるメリットを理由として、不十分な準備態勢でＶＢＡＣを敢行し、少数の妊婦が犠牲になるようなことは決して許されない。
以上のように、ＶＢＡＣは厳格な危機管理体制を敷くことが可能になって初めて妊婦に提供されるべきものであり、厳格な危機管理体制の構築を受諾できない医療機関がＶＢＡＣを提供し続ける状況を断ち切る必要がある。一審判決後、本件訴訟のようなものが提起されることによって、医師や医療機関が萎縮しＶＢＡＣを取り扱わなくなるといった、本件訴訟を非難する声を少なからず聞いた。こうした理屈がおかしいことは後に述べるとして、本当にＶＢＡＣの提供に本件訴訟による萎縮効果が生じているのだとすれば、それは訴訟によってＶＢＡＣの提供に適さない医療機関がふるい落とされているにすぎない。現在の医師不足等に代表される悪化した医療環境の下では、ほとんどの医療機関がふるい落とされてしまうかもしれない。しかし、それは仕方のないことである。たとえ僅かであっても犠牲者を生み出す可能性があるＶＢＡＣを、相応の対処もせずに提供し続ける非科学的かつ無責任な行為を放置することこそ、非難されなければならない。

３．ＶＢＡＣを希望されている方へ

　本件訴訟を経験して、医療機関は組織管理の面で遅れており、特に危機管理体制が脆弱であると痛感した。一般社会では常識とされるようなことでも、より一層高度な安全基準が求められているはずの医療機関において未整備であることが分かり、何度も驚いた。それは高度医療機関であっても例外ではなく、たとえば緊急時の手続き・対処方法についての手順書すら具備しないままＶＢＡＣを行っている大学病院も少なくない。
このような状況は早急に改善されなければならないことは間違いない。それよりも強調したいことは、ＶＢＡＣを希望される方々が、医療機関の危機管理体制を把握しないまま、高度医療機関という看板のみで、その安全性を信じ込んでしまうことの危険性である。小規模の医療機関に対しては、その安全性に懐疑的になるであろうが、大規模な医療機関であれば、その安全性について盲目的に信用してしまいがちである。しかし、大規模で高度な医療を提供しているということだけでは、ＶＢＡＣの安全性は保証されていないことを知ってほしい。ＶＢＡＣ自体の危険性に加えて、医療機関の危機管理体制の脆弱性を、妊婦自らが把握し考慮しておくことで、ＶＢＡＣの各段階において妊婦の危機意識が増し、それに呼応する形で医療者の危機意識も喚起され、子宮破裂という最終的な破綻を回避できる可能性は高まると考えている。
ＶＢＡＣを行うには医療機関や医師への信頼が大前提となるが、その一方で妊婦自身が医療機関や医師の監視者となって、自らの身の安全、そして赤ちゃんの身の安全を守るという姿勢で臨むことが肝心であると考える。

４．医療訴訟について

(1) 鑑定制度について
現在の産科医療訴訟における鑑定制度は、公平性・公正性を担保できていない。また、訴訟の長期化の原因となっている。本件訴訟の一審において鑑定が行われたが、まず選定された鑑定人の中立性が確保されておらず、鑑定書の内容も鑑定人自身の著作物と矛盾する不公正なもので、なおかつ定められた期限を半年も遅延して提出されたものであった。裁判所もその内容については疑わしいと感じたようで、その後に補充鑑定が行われたが、その補充鑑定書ですら量的にも質的にも誠実に鑑定がなされたとは到底言い難い内容のものであった。
産科医療訴訟における鑑定制度が公平性・公正性を担保できない理由は、第一に産科医療界の庇い合いの体質にあり、第二にその庇い合い体質の影響をもろに受けてしまう制度設計にあると考える。
医事関係訴訟委員会を中心とする鑑定制度の仕組みは添付の資料１を参照していただくとして、この制度は、日本産婦人科学会における被告と鑑定人との関係性を排除できない仕組みとなってしまっている。端的に言えば、被告に鑑定人を選任してもらうのとさして変わりがないといえるのだ。
もっとも、鑑定人には専門家たる医師がならざるを得ないわけであり、医師の情報は日本産婦人科学会が把握しているわけであるから、仕組み自体を変えようがない。
したがって、変えるべきは、そして非難すべきは、産科医療界の庇い合いの体質である。日本産婦人科学会に対しては、公的な鑑定制度を被告医師の庇護に悪用することは即刻止めるべきだと忠告したい。旧態依然として不公正な庇い合いを繰り返していれば、患者の信頼を失い、結局は自らの首を絞めることにつながる。

(2) 医療版事故調査委員会設置への影響
産科医療界の庇い合いの体質は、設置が検討されている医療安全調査委員会（医療版事故調査委員会）の信頼性に大きな影響を与える。産科医療界が現状のままでは、公平・公正な医療安全調査委員会など期待できるはずもない。

(3) 原告協力医師への尊敬と感謝
産科医同士の庇い合いが横行する中、自らの立場が危うくなることも厭わずに、正しい医学的知見に基づき、原告側に協力して下さる医師がおられる。本件訴訟も１人の尊敬すべき医師に多大なるご協力をいただいた。協力医師はなによりも医療行為の適正化に使命感を持っておられる。医療行為の提供に責任を持っておられる。そして、不公正な庇い合いを恥じておられる。まさに、あるべき医師の姿がそこにある。このような尊敬すべき医師のご協力がなければ、患者側が医療訴訟で勝訴をすることは困難である。

(4) 医療機関側被告の有利性
鑑定制度が医療機関側に有利な仕組みとなっていることについて先述したが、それは鑑定制度だけにとどまる話ではない。たとえば、医療機関側被告のために私的意見書を書く医師は数多く存在するが、患者側原告が頼りにする協力医師は数少ない。協力医師と巡り会えない患者側も数多くいると推察する。そして、私的意見書を提出しつつ、鑑定の申請をするといった医療機関側の訴訟行為も見受けられる。そもそも、医療訴訟において、医療機関側の私的意見書の提出は、中立な鑑定制度を潜脱する行為だとの指摘がある。もっともこれは指摘にとどまり、私的意見書の提出は制限されておらず、なおかつ先述したように鑑定制度自体が医療機関側に有利となっている以上、私的意見書の提出と鑑定の機会を得た医療機関側は、専門家の意見という重要な証拠について、二重の有利性を与えられたことになる。

(5) インターネット上における医師らの許されざる行為
以上のように、産科医療訴訟の構図は、医療機関側被告に圧倒的に有利な構図となっており、原告勝訴のためには尊敬すべき医師のご協力に頼るところが大きい。そのような協力医師の尊敬すべき行いを、ネット上で侮辱・中傷する医師連中が存在する。そのような所業を断固として糾弾する。
そもそも、それら医師連中の主張は、医師とは思えぬほど、非科学的であり、かつ浅薄な内容のものである。一審判決が報道されるやいなや、本件訴訟も医師連中の格好の標的となった。そこで彼らは、ありもしない事実を勝手に作り上げて基礎に置き、ＶＢＡＣや裁判についての浅薄な知識により評価を誤るといった、２重の非科学的かつ非論理的な行為を露呈したのである。
同じように、協力医師に対する批判も医学的根拠に乏しい非科学的なものである。このようなネット上の医師連中の行為は、連中自らが専攻した医学への侮辱に他ならない。科学的な医学を非科学なものへと貶めている。そして、同業者同士の庇い合いひいては自己保身のみに執着し、医療行為の適正化など眼中にないという姿勢を社会に晒し続けている。こういった医師による所業がはびこる現象こそ、医療崩壊といえるのではないか。
もちろん、そのような医師連中はごく一部であり、医療環境が悪化する中、多くの医師の献身的な努力で、現在の医療が支えられ、患者が助けられていると認識している。それだからなおのこと、多くの医師たちの努力を無にしかねない、心ない医師連中の行為は糾弾されなければなるまい。

５．医療崩壊と呼ばれる事象について

(1) 医療の構図
医療を大きく捉えれば、【 行政機関 ← ① → 医療機関 ← ② → 患者 】という構図にある。医師不足などの医療制度上の不具合は、主に①のステージで改善が図られるものである。それに対し、医療行為自体の適正化を求める医療訴訟等は、主に②のステージの改善を図るものである。
①のステージでの医療制度上の不具合に関しては、医療機関も患者も同じベクトルで行政機関に対し是正を求めていくべきものである。それなのに、医療制度上の不具合を②のステージでまで主張し、さらに②のステージでの医療行為の適正化を求める訴訟を医療崩壊の一要因として糾弾してしまったのでは、医療機関と患者との協働はおぼつかない。
もちろん、それぞれのステージ状況はそれぞれに影響するが、本来性質の異なるものを一緒くたにし、医療崩壊論などとして扱うことは、それぞれのステージの状況改善にとってもマイナスとなる。
医療崩壊を危惧する医療機関が今なすべきことは、①のステージでの行政機関への働きかけと同時に、②のステージで患者に提供する医療の適正化に努め、患者の信頼を得ることである。患者としては、①のステージで医療機関に同調して声をあげ、②のステージにおける医療適正化追求の手を弱めないことである。
医療環境の悪化を食い止めようと、医療制度の充実ばかりが優先され、医療の適正化追求の動きが弱まってしまうのであれば、医療者のための医療ができあがることになる。医療は患者のためにあって初めて存在する意義があり、医療者のための医療は存在意義を失う。

(2) 医療行為の萎縮
医療行為に対する刑事訴訟、民事訴訟が医療を萎縮させるとの主張が多い。医師が訴訟を恐れて困難な症例を扱わなくなるというのである。
医療行為が訴訟に至る機序は次の通りである。
【 医療行為 → 患者の死亡・重篤な状態 →（逮捕）→ 起訴・提訴 】
この機序からすると、医療行為の直接の結果として発生するのは、患者の身に起こる重大事である。そして訴訟は患者の重大事から派生する事象である。すると先の主張は、医療行為の派生事象である訴訟を、医療行為の萎縮の原因としていることになる。それは、医療行為から直接発生する患者の重大事を跳び越えた主張に他ならない。
医師が最も恐れるべきは、患者の身に起こる重大事ではないのか。困難な症例を扱う場合に、患者への責任感から医療行為が萎縮するというのであれば分かる。しかし、目の前の患者に起きた重大事を差し置いて、向こう側の訴訟を恐れるというのでは、その医師の患者軽視の意識・姿勢が透けて見えてしまう。
訴訟による医療行為の萎縮という主張も、つまるところ自己保身のみに執着する主張にすぎず、本物の医師ならばしない偽物の主張なのである。
最近、ある医師がテレビのニュース番組で「１０００人の患者を助けても、１人の患者が助からなかったら、その１人ために叩かれたりビクビクしたり、そういうのはいやだ」と発言していた。同様の萎縮論の主張であるが、このように発言する医師を現実に映像として見て愕然とした。発言中の1人の患者の命が失われたことになるのだが、患者の生命の尊厳には触れもせずに、ただ刑事司法による医療への介入についての不安や、医療環境の悪化に対する不満を、この医師は口にしていた。要するに自分のことばかり話していたのだ。たしかに、医師も1人の国民であり人権が保障されているし、1人の労働者であり労働環境は改善されるべきであることは当然だ。それでも医師なのである。医師である限り、患者の耳に入る場所で上記のような発言をしてはならないだろう。もし、発言通りの患者が存在し、患者の遺族が同様の発言を耳にしたとしたなら、どう感じるであろうか。想像してみてほしい。少なくとも医師はそうした想像力を持ち合わせていなければなるまい。
目の前の患者に集中し、常に適正なプロセスによる医療行為の提供を心がけていれば、その先に訴訟が待ち構えることはない。したがって、医療訴訟の増加が気になる医師がまずなすべきことは、医療行為のプロセスをチェックし改良することであって、外に向かって訴訟が医療を萎縮させるなどと声高に叫ぶこととは違うはずだ。そういった努力をしていても、昨今の医師不足などの医療を取り巻く状況の悪化などを要因として事故が起き、患者に不幸な結果が生じることがあるかもしれない。そのような事態に陥っても、医療崩壊論や医療の不確実性論といった詭弁を用いて患者を翻弄せずに、自らが提供した医療行為についての責任と覚悟を示すことが何よりも大切ではないのか。それが、医療のプロとしてのあるべき姿であり、患者から信頼される医師の姿でもあるはずだ。

(3) 医療行為の適正化
医療に関する訴訟は、医療行為の適法性が争点となる。医療界の外部から医療行為の適正化を図る作用であるといえる。訴訟が増えるということは、医療行為の適正化を図る必要があるという、医療界外部からの声の高まりであることに他ならない。医療界はそれらの声に真摯に応える必要がある。
そもそも、医療界内部において不適切な医療行為の検証がなされ、適切な患者への対応と事後の改善がなされていれば、外部からの適正化を求める声が大きくなることはなかったはずである。それがなされてこなかったからこそ、外部からの介入が増加しているのである。つまり、医療界における不適切な医療行為の放置が先にありきなのであり、その是正を企図する外部の訴訟行為を医療行為の萎縮の原因などとする主張は本末転倒なのである。
医療界が外部からの介入を排斥したいのならば、なすべきことは明らかである。それは、介入の原因となる不適切な医療行為を自律的に検証し是正することである。
民事訴訟で医療行為の適正化を主張した身としては、医療制度上の問題と医療行為自体の問題とが厳密に区別されることなく議論されて、その結果として医療行為の適正化の動きが後退してしまうことを危惧する。医療制度上の問題が山積しているとはいえ、医療機関は自らが提供する医療行為の適正化につき責任を持たなくてはならない。医療制度上の問題を不適切な医療行為の原因として責任逃れをしてはならないということである。医療は患者のために存在するのであり、その主役たる患者が行政や医療機関から生じた最終的なツケを背負わされるいわれは全くないからである。
圧倒的に医療機関側が有利な医療訴訟で、医療訴訟の原告たちは敗訴を恐れず医療行為の適正化を追求してきた。まさに医療訴訟の原告たちは狭く険しい道の開拓者であった。そんな勇気ある先人たちが懸命に切り開いてきた道を、医療崩壊の喧伝に負けて後戻りするようなことがあってはならない。医療崩壊を喧伝し自らの医療行為の適正化について顧みない医師や医療機関が医療を提供しているのだとすれば、そこでいう医療はすでに崩壊してしまっているのであり、いまだ医療という看板を掲げて建っているのであれば、一度崩壊させて適切な医療を再構築する必要がある。 さらに、医療訴訟によって医師が萎縮し医療崩壊が加速するという事象が本当に起こっているのだとすれば、そのような医師は萎縮して医療の現場から退場願うべき医師であって、そこでいう医療は崩壊させ再構築すべき医療であるということができる。いわば、医療訴訟が、医師をふるいにかけて、良医を選別する機能を果たしているといえる。
したがって、我々は今、医療制度上の問題点の改善を早急に図るべきと主張すると同時に、医療行為の適正化を追求し続けなければならない。それをする上では、本来医療側と患者側の隔たりは必要ない。あるべき医療の姿を追求する上で、両者の対立など生じないはずなのだ。